Vip-пациенты

​С начала 2015 года все поликлиники Москвы начали работать по принципу подушевого финансирования. За каждого прикрепленного человека, сколько бы раз он ни ходил к врачу, учреждение в год получает фиксированную сумму. При этом за женщин — примерно в два раза больше, чем за мужчин. По словам экспертов, мужчины обычно реже обращаются к врачу — но не потому что реже болеют, а потому что меньше заботятся о своем здоровье.

Пожилые женщины стали самыми «дорогими» пациентами в поликлиниках. За каждую пациентку старше 65 лет учреждение получит 6,5 тыс. рублей в год — самый большой тариф. За мужчину такого же возраста дают в 1,6 раза меньше — 3,9 тыс. рублей. Если взять возраст 55 лет, то разница будет еще значительнее: «женский тариф» — 6,1 тыс. рублей, «мужской» — 2,8 тыс. рублей, то есть в 2,2 раза меньше. Женщины оказываются «дороже» в любом возрасте, в том числе в самом юном — за 18-летнюю пациентку поликлиника получает 3,8 тыс. рублей, за 18-летнего пациента — 2,4 тыс. рублей.

В детских поликлиниках цифры совсем другие. За одного прикрепленного младенца учреждение получает примерно 21 тыс. рублей, с 1 года до 18 лет сумма составляет около 9 тыс. рублей за пациента, причем за мальчиков платят примерно на 200 рублей дороже, чем за девочек.

Как рассказали «Известиям» в московском фонде ОМС, подушевое финансирование было введено, чтобы стимулировать поликлиники «бороться за клиента». Жители могут прикрепиться к любой поликлинике, поэтому та, что окажется более популярной, получит больше денег.

— Прикрепляется человек — приходят деньги, открепляется человек — уходят деньги, — сказали в фонде. — При подушевом финансировании поликлинике выгодно, чтобы у нее было здоровое население, выгодно выявлять болезни на ранних стадиях, проводить диспансеризацию: запущенные болезни лечить дороже. Если прикрепленный полностью здоров и не ходит к врачу, поликлиника просто получает за него деньги.

Ранее поликлиникам платили по числу оказанных услуг. От этого принципа город отказался в том числе из-за приписок — многие услуги учреждения предлагали пациентам только на бумаге.

Директор Центра социальной экономики, член общественного совета при Минздраве Давид Мелик-Гусейнов считает логичным делать тарифы разными исходя из того, как болеют различные группы пациентов. Однако, по его словам, утверждать, что у мужчин в целом здоровье намного лучше, было бы неправильно.

— Мужчины болеют так же, как и женщины, но меньше посещают поликлиники, — сказал он. — Есть данные демографии — мужчины раньше умирают. Сегодня сверхсмертность в трудоспособном возрасте как раз таки у мужчин — в 45–60 лет. Значит, есть что-то, что не позволяет их полноценно лечить, недоработки в плане профилактики.

Эти недоработки должны исправлять прежде всего поликлиники.

— До 27 лет мужчин «ведут» военкоматы, и они регулярно проходят осмотры, — считает эксперт. — С 35 лет начинают проявляться всевозможные хронические заболевания. Поэтому с 35 должна быть ежегодная диспансеризация мужчин.

Сейчас, по его словам, поликлиникам оказалось выгоднее лечить женщин, чем мужчин.

— Основной риск такой: допустим, придет мужчина с серьезным заболеванием, ему окажут очень большой объем медицинской помощи, а поликлиника получит минимальную сумму за его лечение, — сказал он. — Таким образом, мы делаем не очень выгодным для поликлиники лечение тяжелобольных мужчин.

Давид Мелик-Гусейнов отметил, что переход на подушевое финансирование может только косвенно повлиять на качество работы медиков, поскольку поликлиники «начали конкурировать за пациента». Сейчас, по его мнению, врачи не несут практически никакой ответственности за неправильно принятые решения.

— Если, к примеру, была выбрана неверная схема лечения, которая осложнила заболевание, наказание наступает в очень редких случаях, — сказал он.

Он напомнил, что Москва переходит на систему фондодержания, когда поликлиника будет оплачивать лечение в стационарах пациентов, которых «запустила» на своем этапе, — к примеру, был неверно поставлен диагноз, неэффективно подобрана схема лечения, на жалобы больного обращалось мало внимания. Если система заработает в полной мере, ошибки врачей будут гораздо сильнее отражаться на бюджете поликлиники.

Президент Лиги защитников пациентов и член общественного совета при Минздраве Александр Саверский также отметил, что мужчины менее внимательно относятся к своему здоровью и поэтому реже обращаются к врачу.

— Страховой принцип основан на том, что здоровый платит за больного, и в результате на каждого может быть выделена одна и та же сумма, — сказал эксперт. — Тут этот принцип нарушается. Если в поликлинику придет пациент, которому нужно назначить комплексное лечение, а на него выделено всего 2 тыс. рублей, могут возникнуть проблемы.

Эксперт считает, что кроме подушевых тарифов нужны другие механизмы, которые бы стимулировали поликлиники быть внимательнее к пациентам.

— Иначе получается, что деньги поликлиника и так получила на год вперед и ей можно ничего не делать, — сказал он. — А поскольку за пациентов, которые не живут рядом, а прикрепились только по своему желанию, поступает плата по числу оказанных услуг, остается возможность и для приписок.

Между тем в фонде ОМС пояснили, что кроме тарифов есть ряд механизмов, которые экономически стимулируют поликлиники внимательнее относиться к пациентам.

К примеру, учреждения могут получить в конце года «премии» за хорошие показатели. Это будет возможно, если у московского фонда остается неизрасходованный запас средств. Выделенная сумма будет разделена между учреждениями, исходя из количества баллов, которые они набрали. Правила начисления баллов перечислены в тарифном соглашении. К примеру, если более 56% случаев социально значимых болезней (диабет, рак, болезни, связанные с повышенным давлением) выявлены на ранних стадиях, учреждение получает 35 баллов. Также баллы начисляются, если от пациентов поступило мало обоснованных жалоб, если число нарушений, выявленных страховыми компаниями, было минимальным и т.д. При этом права на «премии» лишатся поликлиники, «допустившие нецелевое расходование средств» и другие серьезные нарушения.

К тому же, как писали «Известия», в прошлом году поликлиники стали «дороже» платить за ошибки. К примеру, если поликлиника своевременно не направила пациента на обследование или лечение в медучреждение более высокого уровня и в результате ему приходится дольше лежать в больнице, поликлиника платит штраф в размере 12 тыс. рублей. К тому же страховщик берет с нее сумму, которая составляет 70% от счета за лечение. По старым правилам санкции ограничивались тем, что страховщик мог взыскать 75% от суммы счета.

В фонде добавили, что тарифы регулярно корректируются. В начале 2014 года, когда первые поликлиники перешли на подушевое финансирование, средний тариф за одного пациента составлял 953 рубля в квартал. С 1 января 2015 года по такому принципу стали получать плату все поликлиники, участвующие в системе ОМС Москвы. Средний тариф составляет 1,2 тыс. рублей в квартал (5,8 тыс. рублей в год).